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M
F
Età
anni
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Peso
kg
Altezza
cm
Dati sociali
Titolo di studio
---
Elementare
Media inferiore
Diploma Superiore
Laurea
Professione
---
Artigiano
Casalinga
Disoccupato
Impiegato
Imprenditore
Operaio
Pensionato
Studente
Provenienza
---
Italia settentrionale
Italia centrale
Italia meridionale
Isole
Dati relativi alle abitudini
Fumo di sigaretta
Si
No
Meno di 10
tra 10 e 20
Più di 20
Alcool
Si
No
Meno di 1 Ua
da 2 a 3 Ua
da 3 a 5 Ua
più di 6
Attività fisica
---
Nulla
Pochissima
Poca
Sportiva
Agonistica
Quali bevande consuma, abitualmente, a pranzo e a cena?
Acqua
Bibite Gassate
Spremute
Bibite Light
Integratori salini / Bevande energetiche
Birra
Succhi di frutta
Vino
Tè o Caffè
Quando ha sete, cosa beve abitualmente, fuori dai pasti?
Acqua
Bibite Gassate
Spremute
Bibite Light
Integratori salini / Bevande energetiche
Birra
Succhi di frutta
Vino
Tè o Caffè
Aspetto soggettivo della propria immagine
Come considera il suo peso attuale?
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Sottopeso
Normopeso
Sovrappeso
Obeso
Figura individuata di riferimento in una dieta
Se dovesse seguire una dieta a chi le verrebbe spontaneo rivolgersi per primo?
Medico curante
Amico-a
Ad una rivista
Alla mia palestra
Me stesso(fai da te)
Alla medicina alternativa
Centri ospedalieri o specialistici
Immagine della dieta
Se dovesse cominciare una dieta, che cosa pensa sarebbe importante come prima cosa?
Abolire immediatamente i farinacei(pane, pasta etc)
Abolire immediatamente i condimenti(olio etc)
Mangiare esclusivamente verdura senza condimenti e frutta senza limiti
Ridurre le porzioni dei vari principi alimentari senza escluderne neppure uno
Abolire immediatamente carni rosse e formaggi
Eliminare completamente bevande gassate e/o zuccherate
Cosa pensa dei farmaci per dimagrire?
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Sono del tutto contrario
Penso vadano usati solo se seguiti da uno specilista dietologo
Cerco di procurarmeli all'estero
Solo prodotti da erboristeria
Miti alimentari
Quale dovrebbe esserre l'apporto calorico giornaliero ideale?
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500-999
1000-1700
1800-2200
2300-3000
3100-4000
cal
Qual à la percentuale media di calorie che dovrebbe derivare complessivamente da amidi e zuccheri?
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20-39%
40-49%
50-60%
più del 60%
La dieta mediterranea
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Non so cosa sia
È una dieta che si fa al mare è ricca di pesce
È ricca di pesce, olio, verdura, farinacei
È ricca di grassi animali
I condimenti in una dieta
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Non si devono usare
Vanno limitati
Possono essere usati a piacere
Vanno usati solo crudi
Si può usare liberamente l'olio ma va abolito il burro
Le spezie in una dieta
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Sono assolutamente proibite
In dieta vanno ridotte
Sono consigliate perchè in parte possono sostituire i condimenti
Rallentano la digestione
L'acqua in una dieta
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Va bevuta assolutamente fuori del pasto
Va limitata per ridurre la ritenzione idrica
Va bevuta almeno 1-1,5l/die
Va bevuta solo al pasto
La frutta in una dieta
---
Più se ne mangia meglio è
È priva di calorie
Va mangiata nelle giuste quantità
Va mangiata lontano dal pasto
La verdura in una dieta se tollerata va mangiata
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In grandi quantità senza condimento
In grandi quantità con scarso condimento
In piccole quantità con molto condimento
In piccole quantità con poco condimento
Il latte e i latticini in una dieta
---
Sono proibiti
Vengono inseriti nelle giuste quantità
Possono essere consumati a volontà
Possono essere consumati solo se "freschi"
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